Wissenswertes

Was müssen Sie als gesetzlich Versicherter beachten?
Wichtige Regeln der Heilmittelrichtlinie

Seit 01. Januar 2021 gibt es eine neue Heilmittelrichtlinie (HMR) sowohl für ärztliche als auch zahnärztliche Verordnungen. Seit 01. August 2021 gelten neue Rahmenverträge mit den Krankenkassen. Änderungen zu den vorherigen Regelungen sind in diesem Text GRÜN markiert

Wenn Sie bei einer gesetzlichen Krankenkasse (also z.B. AOK, Barmer, DAK, Heimat, IKK, KKH, Techniker oder einer BKK) versichert sind, gelten bestimmte Regeln, die Sie als Patient kennen sollten.

Diese Regeln sind in der Heilmittelrichtlinie (HMR) von 2021, in Rahmenverträgen mit den Krankenkassen oder im Gesetz festgelegt und für Ärzte und Physiotherapeuten bindend. Heilmittelverordnungen, also z.B. Krankengymnastik, Klassische Massagetherapie oder Manuelle Lymphdrainage werden von den Krankenkassen nur dann bezahlt, wenn diese Regeln durch Ärzte, Patienten und Physiotherapeuten eingehalten werden.

Unsere Mitarbeiter sind angewiesen, die Einhaltung dieser Regeln zu prüfen und zu beachten, da wir ansonsten die durch uns erbrachten Leistungen nicht mit den Krankenkassen abrechnen können. Wir beginnen keine Behandlungen, für die nicht eine gültige Verordnung im Sinne der Heilmittelrichtlinie vorliegt. Dies bedeutet, dass VOR Beginn einer Behandlung das Verordnungsformular die folgenden Informationen korrekt enthalten muss:

Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten
Ausstellungsdatum der Verordnung
Angaben zum Kostenträger (Bezeichnung, Institutionskennzeichen)
die konkrete Diagnose (im ICD10-Code und/oder als Freitext)
das konkrete Heilmittel (mit Angabe zur Dauer bei MLD)
den Stempel und
die Unterschrift des verordnenden Arztes

Änderungen zu den in der obigen Liste aufgeführten Daten sind nach Beginn der Behandlung nicht mehr möglich, d.h. wir müssen solche Verordnungen ausnahmslos ablehnen, da wir für die gesamte Verordnung nichts vergütet bekämen, falls wir die Behandlung dennoch beginnen sollten. Außerdem müssen wir Ihnen einen durch Vorlage einer ungültigen Verordnung ausgefallenen Behandlungstermin privat in Rechnung stellen.

Die wichtigsten Regeln für physiotherapeutische Behandlungen:

Konkretes Heilmittel:
Der behandelnde Arzt verordnet aufgrund seiner Diagnose ein bestimmtes Heilmittel (z.B. allgemeine Krankengymnastik) oder eine bestimmte Heilmittelkombination (z.B. Klassische Massagetherapie / Wärmebehandlung). Durchgeführt werden muss dann das, was verordnet ist; eine Behandlung kann nicht gegen eine andere eingetauscht werden.

Beispiel: der Arzt verordnet 6 x Allgemeine Krankengymnastik. Es ist nicht möglich, stattdessen z.B. Massagen zu bekommen.

Spätester Behandlungsbeginn:
Die erste Behandlung aufgrund eines Rezepts muss spätestens 28 Tage nach dem Rezeptdatum stattfinden, es sei denn, der Arzt hat einen dringlichen Behandlungsbedarf festgestellt; in diesem Fall muss innerhalb von 14 Tagen begonnen werden.

Beispiel: Der Arzt stellt das Rezept mit Datum vom Montag, 25.06. aus. Die erste Behandlung muss spätestens am Montag, 23.07. erfolgen. Erfolgt sie später, ist das gesamte Rezept ungültig und wird durch die Krankenkasse nicht vergütet.

Behandlungsunterbrechung:
Zwischen zwei Behandlungsterminen aufgrund eines Rezepts dürfen nicht mehr als maximal 14 Tage Unterbrechung liegen.

Beispiel: Rezept vom 25.06.; erste Behandlung am 2.07., zweite Behandlung am 4.07. Die dritte Behandlung muss spätestens am 18.07. stattfinden; ansonsten wird das Rezept ungültig.

Ausnahmeregelung hierzu: Falls Sie oder der/die Therapeut/-in wegen Krankheit oder Urlaub das Intervall von 14 Tagen nicht einhalten können; kann dies auf der Rückseite des Rezeptes vermerkt und der Abstand von 14 Tagen ausnahmsweise überschritten werden. Mehr als 4 Wochen Abstand zwischen zwei Behandlungsterminen werden in keinem Fall akzeptiert; wir brechen die Behandlung in solchen Fällen grundsätzlich ab.

Gültigkeitsdauer einer Verordnung: Seit dem 01.08.2021 sind Verordnungen mit max. 6 verordneten Behandlungseinheiten für insgesamt maximal 3 Monate ab dem ersten Behandlungstermin gültig; Verordnungen mit mehr als 6 Behandlungseinheiten für maximal 6 Monate ab dem ersten Behandlungstermin. Danach verlieren die Verordnungen ihre Gültigkeit und sind deshalb sofort abzubrechen.

Beispiel: Sie haben ein Rezept für 6x KG vom 16.08.2021 und werden am 20.08.2021 zum ersten Mal darauf behandelt. Die Verordnung ist bis maximal 19.11.2021 gültig, danach wird sie abgebrochen.

Beispiel: Sie haben ein Rezept für 20x MLD45 vom 23.08.2021 und nehmen den ersten Termin am 06.09.2021 wahr. Die Verordnung ist bis maximal 05.03.2022 gültig, danach wird sie abgebrochen.

Zuzahlungen:
Seit 2004 verlangt der Gesetzgeber gemäß SGB V §32 von Ihnen als gesetzlich Krankenversichertem einen eigenen finanziellen Beitrag zu jeder einzelnen Heilmittelverordnung, falls Sie nicht von der Zuzahlung befreit sind. Dieser Beitrag entspricht in der Regel einem Betrag von 10,– € pro Rezept plus 10% des Abrechnungsbetrags pro Behandlung. Diese Zuzahlung ist beim ersten Behandlungstermin fällig; Sie können sie per ec-Karte/girocard in der Praxis oder per Überweisung bezahlen und bekommen eine Rechnung darüber. Bei Bedarf stellen wir Ihnen eine Quittung über bezahlte Rechnungen aus. Die Zuzahlung kann nicht mit Behandlungen verrechnet werden.

Beispiel: Der Arzt hat Ihnen 6 x Allgemeine Krankengymnastik verordnet, Sie sind bei einer BKK versichert und nicht von der Zuzahlung befreit. Der Brutto-Abrechnungsbetrag des Rezepts beträgt 6 x 24,08 € = 144,48 €. Ihre Zuzahlung beträgt: 10,– € + 6 x 2,41 € = 24,46 €

Kurzfristige Terminabsagen:
Wir führen unsere Praxis im Bestellsystem, d.h. wir führen Behandlungen nur aufgrund fest vereinbarter Termine durch und halten einen mit Ihnen vereinbarten Termin ausschließlich für Sie frei, sodass Ihnen kaum Wartezeiten entstehen.

Wenn Sie einen mit uns vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, so müssen Sie diesen mindestens einen vollen Werktag vorher absagen. Bei einer Absage mit kürzerer Frist, gleich aus welchem Grund (Krankheit, Stau, Arbeit …) werden wir uns bemühen, den Termin anderweitig zu vergeben, was aber nicht immer gelingt.

Da uns fixe Kosten für die Gehälter der Mitarbeiter, Miete, Energie usw. auch für den ausgefallenen Termin entstehen, müssen wir Ihnen den Ausfalltermin gemäß der Regelung im §615 BGB in Rechnung stellen. Diese Regelung erkennen Sie bei Ihrer Anmeldung in unserer Praxis durch Ihre Unterschrift als verbindlich an. Es ist nicht möglich, ausgefallene Termine mit den Krankenkassen abzurechnen; dies wird von den Krankenkassen als Betrug bewertet.

Beispiel: Sie haben einen Termin für Allgemeine Krankengymnastik mit uns für Dienstag, 09.00 Uhr vereinbart. Am Tag davor erfahren Sie um 16.30 Uhr, dass Sie einen wichtigen Kundentermin am Dienstag um 09.00 Uhr wahrnehmen müssen. Sie rufen uns an, um den Termin für Dienstag Morgen abzusagen. Wir können den Termin jedoch nicht mehr anderweitig vergeben und stellen Ihnen den ausgefallenen Termin mit dem Tarifbetrag der Krankenkasse in Rechnung.

Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir uns an diese verbindlichen Regelungen halten müssen.